蓬江區棠下鎮“4·20”觸電

一般傷亡事故情況通報

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條規定，現將蓬江區棠下鎮“4·20”觸電一般傷亡事故情況公開如下：

一、基本情況

（一） 事故發生單位的基本情況

江門市鼎豪汽摩部件有限公司（以下簡稱鼎豪公司）位于江門市棠下鎮豐盛工業園西區，法定代表人葉子豪，經營范圍是生產銷售汽車部件及摩托車零部件（不含發動機）、五金模具。統一社會信用代碼：91440703668196867D。

鼎豪公司目前實際開展的業務是摩托車車架的生產，目前共有員工約50人。生產車間可分為焊接車間、電泳車間、包裝車間，總面積約5000平方米。

（二）電泳生產線基本情況

鼎豪公司生產車間內有一條電泳涂裝生產線（見圖一），工人駱國發在此電泳生產線電泳槽工位位置觸電而引發死亡。

圖一： 發生“4.20”事故的電泳涂裝生產線的電泳槽

1、電泳涂裝(electro-coating)是利用外加電場使懸浮于電泳液中的顏料和樹脂等微粒定向遷移并沉積于電極之一的基底表面的涂裝方法。

一般金屬表面的電泳涂裝，其工藝流程為：預清理→上線→除油→水洗→除銹→水洗→中和→水洗→磷化→水洗→鈍化→電泳涂裝→槽上清洗→超濾水洗→烘干→下線。

2.電泳涂裝是把工件和對應的電極放入水溶性涂料中，接上電源后，依靠電場所產的物理化學作用，使涂料中的樹脂、顏填料在以被涂物為電極的表面上均勻析出沉積形成不溶于水的漆膜的一種涂裝方法。電泳涂裝是一個極為復雜的電化學反應過程，其中至少包括電泳、電沉積、電滲、電解四個過程。電泳涂裝按沉積性能可分為陽極電泳（工件是陽極，涂料是陰離子型）和陰極電泳（工件是陰極，涂料是陽離子型）；電泳是電泳涂料在陰陽兩極，施加于電壓作用下，帶電荷之涂料離子移動到陰極，并與陰極表面所產生之堿性作用形成不溶解物，沉積于工件表面。

3、鼎豪公司電泳方式采取陰極電泳，其電泳涂裝生產線的電泳槽總長度約8米，寬約1.2米，高約2米（其中電泳涂料液總深度約1.8米）。電泳槽外框架為金屬架，內槽是使用絕緣板做成的箱體，確保當電泳液帶電時電泳液槽的外架（鐵架）不帶電。電泳槽長端的兩側分別有四個接通陽極電源的陽極箱，槽中央懸吊著由兩根角鋼做成的接通陰極電源的陰極（俗稱銅排，距離電泳液面約50厘米）。電泳作業時，電泳槽施加的直流電壓是160V-170V。當摩托車架進入并與帶電陰極銅排相接時，與帶陽極電的電泳涂料液形成導電回路，電流30A-40A。詳見圖二、三、四、五。

圖二 鼎豪公司電泳槽結構及事故狀態示意圖

圖四 電泳槽中央懸吊的角鋼做成的陰極觸體（俗稱銅排）

圖五 電泳生產線摩托車車架掛鉤（帶絕緣子）

4月20日下午，駱國發、余以旺一起在電泳涂裝生產線上進行作業，主要工作是懸掛未上漆的摩托車車架和卸下經過電泳上漆的摩托車車架。14時20分左右，生產線導軌運轉鏈條出現停頓卡件的故障和異響，駱國發遂巡檢生產線，發現電泳槽工序位置有一個掛摩托車車架因一邊掛鉤損爛斷裂而導致車架掉到電泳槽里面，導致流水線運轉鏈條無法正常運轉。駱國發在關停掛件運轉鏈條的同時喊余以旺過去幫忙處理。當余以旺把自己手上作業安頓好后，走到電泳槽工序位置并走上電泳槽操作平臺，看見駱國發已經泡浸在電泳槽內（尺寸：8*1.2*1.8米），手和頭部均有黑色電泳涂料。余以旺看見駱國發的手動了一下，示意把他拉上去，于是立即抓住駱國發的手，打算把駱國發拉出電泳槽。這時余以旺被電了一下，整個人麻痹無力，拉不動駱國發。于是趕緊松開駱國發的手，并跑去旁邊車間喊人求救。14時39分，旁邊車間的工人路振東得知電泳車間出事，立即打電話告知車間主任趙王剛。14時40分，趙王剛一邊打電話給電泳涂裝技術主管鄭春江，一邊趕到電泳生產線的專用電源控制柜（同時也是電泳槽直流電的供電電源），打開柜門拉閘停電。技術主管鄭春江接到電話后，立即打電話給負責人葉劍。14時44分，負責人葉劍從公司三樓辦公室下來，與鄭春江一起趕到事發地點。此時，葉劍看見駱國發整個人面部朝下浸泡在電泳槽里。在確定已斷開電源的情況下，葉劍抓住駱國發后背衣領，并與其它工人合力把駱國發拉上來，一邊幫駱國發做心臟按壓，一邊喊人拿水來幫駱國發清洗面部的油漆。15時左右，鼎豪公司安排公司的車輛把駱國發送到棠下醫院進行搶救。過了大約半小時，棠下醫院確認駱國發搶救無效死亡。

接到事故報告后，區、鎮兩級政府、區應急局、棠下鎮安監局、棠下派出所等有關領導相繼趕赴現場，查看和組織調查處置工作。同時，責令鼎豪公司立即停止電泳涂裝生產線的生產作業，并做好電泳槽、電泳生產線專用電源控制柜的周邊安全警戒；立即對所有生產區域進行全面的安全隱患排查整改，排除相關安全隱患，防止次生傷害事故的發生。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況及經濟損失

“4.20”事故造成1人死亡，經濟損失110萬元。

事故中死者基本信息：駱國發，男，湖南省人，51歲，鼎豪公司電泳生產線作業工人。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

1.駱國發安全意識淡薄，違反電泳涂裝作業安全操作規程，在沒有關閉電泳槽的直流供電電源的安全保護措施情況下，冒險處置帶電環境下的摩托車車架，導致發生觸電事故，是事故發生的直接原因。

經調查，駱國發是一名在電泳涂裝流水線上作業多年的老員工，熟悉電泳槽作業環境、電泳槽帶電安全條件和電泳槽風險危險因素。當出現摩托車車架掉落電泳槽的卡頓故障時，駱國發在沒有關閉電泳槽直流供電電源以及沒有任何絕緣防護措施的情況下，站立在電泳槽操作平臺（沒有加裝防護欄）上使用鐵棒（導電體）打撈摩托車車架（此時帶電），導致被電擊并整個身體掉進電泳槽內。駱國發掉進電泳槽后，身體會觸碰到電泳槽內的陽極（電源接線端、陽極箱）和陰極（銅排、摩托車車架），從而形成電流回路，導致更大的二次觸電傷害。

2.經調查，電泳槽長約為8米，寬約為1.2米，高約為1.8米。事故發生時，電泳槽內裝有約90%容積的電泳液。電泳液是一種由樹脂、顏填料和水等組成帶有電荷的涂料，呈膠體狀。駱國發整個人掉進電泳槽內，容易因吸入了呈膠體狀電泳液而窒息的傷害。

3.電泳生產線設備老化嚴重。發生事故時，正在電泳槽內電泳上漆的摩托車車架的掛鉤中間的橡膠絕緣子殘損斷裂（見圖六）。

圖六 電泳生產線掛鉤絕緣子損爛與完整狀態的對比圖

（二）間接原因

鼎豪公司安全生產主體責任落實不到位，對生產安全的管理缺乏有效的管控，安全投入不足是事故發生的間接原因。

1.安全生產管理制度不健全，對生產安全的管控軟弱散漫。一是安全生產層級管理責任不落實，事發時電泳涂裝生產線無管理人員統籌監護；二是未建立健全安全生產隱患排查制度，未及時排查發現電泳生產線帶電體（陽極箱、陰極銅排、電泳液）引發觸電事故的安全隱患。三是沒有制訂應對摩托車車架掉進電泳槽的安全操作規程和應急處置工作指引。

2.安全投入不足。經現場核查，發生事故的電泳涂裝生產線設備簡陋落后。一是事故生產線沒有正規設計資質人員進行設計、建造，僅湊合于能加工滿足客戶電泳需求產品，沒有緊急切斷電源的安全防護設施，也沒有加裝防止外人進入電泳槽作業區的安全門設施；二是電泳槽操作平臺沒有任何防護欄，平臺地面也沒有加裝絕緣膠墊；三是電泳生產線缺乏正常的維護保養，許多工位的設備殘舊，特別是掛鉤橡膠墊絕緣子嚴重老化，部分殘損嚴重；四是未向作業人員配備必要的符合用電安全要求的勞動防護用品。

3.生產設備操作規程和安全警示標牌不足。操作規程制訂不詳細，沒有列明具體的安全要求和注意事項；缺乏電泳作業指導書；對存在較大危害因素的電泳槽帶電體周邊位置沒有設置明顯的安全警示標志。

4.作業人員安全培訓不到位，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識和熟悉本崗位安全操作規程。對員工的教育流于口頭形式，未建立安全生產教育和培訓檔案，作業人員對電泳生產線的技術完全不懂，對生產線的用電安全、應急處置等安全知識認識不夠。

（三）事故性質

經調查認定，棠下鎮“4·20”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

五、采取的措施

1、鼎豪公司立即停止電泳涂裝線的生產作業，切斷電泳涂裝線的所有電源，做好現場安全警戒；召開員工會議，通報此起事故情況，切實做好事故剖析及員工安全意識的教育，杜絕類似事故的再次發生；

2、鼎豪公司要立即聘請有資質的第三方公司，對電泳涂裝線進行全面的安全評價，并全面開展生產工藝、生產設備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業安全、危險化學品管理安全的安全風險排查，及時消除相關的安全隱患；

3、嚴格落實評價報告提出的電泳涂裝線的安全防護措施整改，開展圍繞電泳涂裝生產線安全性的隱患整改，嚴格落實電泳槽帶電體安全防護措施和加裝電泳槽檢修通道防護欄，增加生產線的應急處置設施，如緊急關閉按鈕、觸電保護裝置等。同時要增設安全警示標志。

4、加強從業人員安全知識的教育，尤其要加強員工對電泳涂裝生產作業安全操作規程、安全風險辨識能力的培訓，強化在職從業人員的生產自防、自救、施救技能的培訓，提高從業人員的安全意識和自我保護意識；

5、嚴格落實企業安全生產責任制，建立健全各項安全生產管理制度，嚴格執行安全生產隱患排查制度，嚴格執行安全操作規程，切實做到不安全不開工。

6、棠下鎮政府要在全鎮范圍內通報此起事故，強化警醒教育作用，防止基層安全生產監管部門對村（居）小微企業安全排查檢查出現漏洞和盲區。相關安全監管部門要針對企業制度建設不完善、安全隱患排查整治不力、安全生產責任制不落實、員工安全教育培訓流于形式、生產設備不符合標準要求、企業安全投入不足、生產設備殘舊老化缺乏維護保養等情況，加大監督檢查和行政執法力度，加強聯合執法檢查，杜絕和遏制類似生產安全事故的發生。

六、處理結果

根據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故相關責任單位和個人作如下處理：

1、駱國發安全意識淡薄，違反電泳涂裝作業安全操作規程，冒險在沒有關閉電泳槽的直流電源的情況下，站在電泳槽旁的操作平臺（操作平臺沒有防護欄）上，使用鐵棒直接打撈摩托車車架，發生觸電而整個人的身體掉進電泳槽里，導致送院搶救無效死亡，對事故發生負有直接的責任。鑒于駱國發在事故中死亡，免于追究其責任。

2、鼎豪公司安全生產主體責任落實不到位、安全生產管理制度不健全、生產設備操作規程和安全警示標牌不足、設備落實安全防護措施不足、作業人員安全培訓不到位、安全投入不足，導致“4·20”觸電事故的發生，對事故負有主要責任。蓬江區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定給予鼎豪公司處以人民幣貳拾萬元罰款的行政處罰。

3. 鼎豪公司法定代表人葉子豪，作為企業安全生產主要負責人，未依法履行安全生產責任制，未嚴格履行《安全生產法》規定的管理職責，導致“4·20”觸電事故的發生，對事故負有管理責任。蓬江區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，給予鼎豪公司法定代表人葉子豪處以人民幣貳萬壹仟零貳拾玖元罰款的行政處罰。