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蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“8·24”坍塌一般傷亡 事故調(diào)查報(bào)告
發(fā)布時(shí)間: 2019-12-31 打印】 【 關(guān)閉

    根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第三十四條規(guī)定,現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“8.24”坍塌一般傷亡事故情況公開如下:

    一、事故發(fā)生時(shí)間:2019年8月24日上午9時(shí)15分左右

    二、事故發(fā)生地點(diǎn):江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)杜阮井根二路28號(hào)廠房?jī)?nèi)

    三、事故發(fā)生單位:謝冬云廢品回收站 

    四、事故類別:坍塌

    五、事故傷亡人員情況:

姓名

性別

年齡

籍貫

工種

傷害程度

謝冬云

53

湖南省

益陽(yáng)市

雜工

死亡

    六、 事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約80萬(wàn)元

    七、 事故基本情況:

    (一) 相關(guān)單位和人員基本情況:

    1. 井根二路28號(hào)廠房:位于杜阮鎮(zhèn)杜阮井根二路28號(hào),是八十年代的建筑產(chǎn)物,定名為綜合廠運(yùn)營(yíng),廠房的建筑面積2300平方米左右,廠內(nèi)占地面積約2000平方米,建筑結(jié)構(gòu)分為單層磚瓦3座和二層混凝土1座。

    2.業(yè)主:杜阮鎮(zhèn)井根村委會(huì)

    3.原承攬人:文潤(rùn)成 (井根村村民,勞務(wù)用工負(fù)責(zé)人)

    4.實(shí)際攬包人:謝冬云 (廢品回收站老板)

    (二)業(yè)主、承攬人、實(shí)際攬包人三者之間的關(guān)系

    井根二路28號(hào)廠房(原綜合廠)由于殘舊存在掉瓦損傷等安全隱患及土地使用率不高的問題,業(yè)主方井根村委會(huì)已計(jì)劃進(jìn)行清拆改造。近期發(fā)現(xiàn)有人進(jìn)入該空置廠房?jī)?nèi)盜竊物料的現(xiàn)象,為挽回部分損失,2019年8月20日經(jīng)村委干部會(huì)議同意將該空置廠房?jī)?nèi)電線等廢舊物料以4000元價(jià)格打包給村民文潤(rùn)成去清理收拾。8月23日由村委會(huì)副主任簡(jiǎn)榮欽帶文潤(rùn)成到井根二路28號(hào)廠房,口頭交帶了廢料收拾的范圍及注意收拾施工安全的事項(xiàng),并將該廠房大門鑰匙交給了文潤(rùn)成后就離開了。為盡快完成收拾清理事項(xiàng),文潤(rùn)成找來認(rèn)識(shí)多年,做廢品回收業(yè)務(wù)的謝冬云一起查看相關(guān)場(chǎng)所。經(jīng)協(xié)商后文潤(rùn)成以8500元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣給謝冬云廢品回收站去清理收拾相關(guān)物料。

    (三)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況:

    2019年8月23日,謝冬云開始組織妻子高紹青,遠(yuǎn)房親戚石前貴等人開始拆除井根二路28號(hào)空置廠房?jī)?nèi)的電線、窗戶、機(jī)座等物件,期間高紹青向謝冬云發(fā)牢騷說這些東西根本不值8500元,估計(jì)這單生意要虧本。8月24日上午9時(shí),謝冬云等人駕駛貨車并攜帶氣切割(噴割槍、導(dǎo)管、瓶裝液化石油氣、氧氣瓶)、斷線鉗等作業(yè)工具再次來到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè),高紹青、石前貴兩人進(jìn)入廠房右邊車間內(nèi)收拆廢電路拉接的電線及塑料套件,而謝冬云自己搬著氣切割裝置在入門左側(cè)廠房?jī)?nèi)切割窗門鐵,約9時(shí)15分,謝冬云作業(yè)點(diǎn)上的廠房天面突然坍塌,聽到塌陷的響聲后,高紹青、石前貴兩人立即跑過來,看到謝冬云被倒塌的瓦片、磚頭壓住部分身體,頭部流血,噴割槍的明火對(duì)著謝冬云身體灼燒起來,衣服已被燒爛。石前貴馬上關(guān)掉液化氣瓶、氧氣瓶并打電話報(bào)警及請(qǐng)求救助,隨即與高紹青一起將謝冬云抬出危險(xiǎn)區(qū)域,平放在地上等待救援。約9時(shí)35分,杜阮派出所、杜阮鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)救護(hù)車跟隨醫(yī)生診斷謝冬云已死亡。接到事故報(bào)告后,蓬江區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、杜阮鎮(zhèn)安監(jiān)局、井根村委會(huì)等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并組織相關(guān)的善后處置工作。

    (四)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況:

    1.該廠房為1980年左右建成投入使用, 年代已久,井根村委會(huì)未能提供建筑設(shè)計(jì)圖紙和施工驗(yàn)收文獻(xiàn)。廠房的建筑面積2300平方米左右,廠房?jī)?nèi)占地面積約2000平方米,分成若干車間,如圖一。

圖片2.png

                             圖一 綜合廠平面圖

    2. 坍塌現(xiàn)場(chǎng)位于進(jìn)入廠房左側(cè)建筑,靠近廠大門口,塌落面積約40平方米,倒塌的構(gòu)建物為半拱型水泥預(yù)制件和木質(zhì)桁角、瓦、磚墻。

    3.廠房結(jié)構(gòu)工藝標(biāo)準(zhǔn)較低,屬于上世紀(jì)60 -70年代風(fēng)格的構(gòu)建物,堅(jiān)固性差,倒塌部分的磚立柱未見墻體連接,如圖二。

圖片1.png

圖二

    4.廠房窗間墻已被拆除,用于支撐平衡作用的鋼筋已被切斷,如圖三、四、五。

圖片3.png

圖三

圖片4.png

圖四

圖片5.png

圖五

    5.現(xiàn)場(chǎng)有貨車、橡膠導(dǎo)氣管、噴割槍、液化瓶裝石油氣、氧氣瓶等作業(yè)工具和死者被燒爛的衣物,如圖六、七、八。

圖片6.png

圖六

圖片7.png

圖七

圖片8.png

圖八

    八、事故原因及性質(zhì):

    (一)直接原因:

    1.謝冬云廢品回收站的施工組織混亂,在不了解廠房結(jié)構(gòu)、未落實(shí)清理收拾施工安全措施的情況下,貪念、粗暴清拆收拾廠房?jī)?nèi)的金屬物件。 

    2.謝冬方本人安全意識(shí)淡薄,在窗間墻遭到破壞后,再用風(fēng)割槍切斷支撐平衡的鋼筋梁,造成半圓拱立柱與圍墻失去固定平衡,瞬間倒塌下來的桁頭瓦桷將謝冬云擠壓掩埋。 

    (二)間接原因:

    1.井根村委會(huì)對(duì)清理收拾井根二路28號(hào)空置廠房廢舊物料的事項(xiàng)安全疏忽管理。一是在發(fā)包清理收拾廢舊物料事項(xiàng)中只是停留在多少價(jià)值的內(nèi)容上,而沒有明確雙方在清理收拾過程中的安全管理責(zé)任。二是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)承攬人文潤(rùn)成轉(zhuǎn)包謝冬云廢品回收站的事實(shí)和安全隱患等風(fēng)險(xiǎn)。三是沒有對(duì)發(fā)包清理收拾廢舊物料事項(xiàng)的現(xiàn)場(chǎng)施工安全進(jìn)行監(jiān)督管控。

    2.承攬人文潤(rùn)成轉(zhuǎn)包謝冬云方廢品回收站后,沒有落實(shí)清拆施工安全的技術(shù)交底,現(xiàn)場(chǎng)安全管理失位,任由謝冬云粗暴蠻搞。 

    (三)事故性質(zhì):

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“8·24”坍塌一般傷亡事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

    九、整改措施:

    1、責(zé)令井根村委會(huì)立即對(duì)井根二路28號(hào)空置廠進(jìn)行封閉處理,在各類安全隱患未清除之前嚴(yán)禁出租使用。

    2、支持井根村委會(huì)對(duì)井根二路28號(hào)廠房的改造拆建。

    3、規(guī)范農(nóng)村集體的“三資”管理,完善小工序小工程發(fā)包、勞務(wù)發(fā)包、攬接施工的安全管理。

    4、加大安全生產(chǎn)政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的宣傳力度,提升社會(huì)公眾的安全意識(shí)和企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)。

    十、處理結(jié)果:

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理:

    1.謝冬云廢品回收站及其本人安全意識(shí)淡薄,缺乏對(duì)廠房建筑物結(jié)構(gòu)認(rèn)知,未采取安全防范措施,粗暴蠻干,在利益驅(qū)動(dòng)下擅自拆除廠房固定結(jié)構(gòu)支撐物體,建筑物倒塌時(shí)未及時(shí)躲避,導(dǎo)致“8·24”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于謝冬云本人已在事故中死亡,免于追究謝冬云廢品回收站及謝冬云的責(zé)任。

    2.井根村委會(huì)在清理收拾井根二路28號(hào)空置廠房廢舊物料事項(xiàng)中,未對(duì)承攬人文潤(rùn)成的清理收拾施工過程的施工安全進(jìn)行監(jiān)督管控,存在疏忽管理和未盡安全生產(chǎn)管理責(zé)任的行為,對(duì)“8·24”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任,由杜阮鎮(zhèn)安委會(huì)針對(duì)井根村委會(huì)安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位的問題進(jìn)行通報(bào)批評(píng),并對(duì)涉事的責(zé)任人簡(jiǎn)劍峰、簡(jiǎn)榮欽進(jìn)行了約談。

    3.文潤(rùn)成承攬清理收拾井根二路28號(hào)空置廠房廢舊物料事項(xiàng)中,沒有落實(shí)清拆施工安全的技術(shù)交底,對(duì)謝冬云廢品回收站的現(xiàn)場(chǎng)施工安全缺乏管理,對(duì)“8·24”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。鑒于文潤(rùn)成對(duì)事故善后的撫恤賠償積極主動(dòng),家中殘疾妻子需要照顧的實(shí)際困難,免于追究文潤(rùn)成的行政處罰責(zé)任,由杜阮鎮(zhèn)安監(jiān)局將文潤(rùn)成現(xiàn)場(chǎng)安全管理失位、未履行生產(chǎn)安全管理責(zé)任的違法違規(guī)行為列入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒對(duì)象。


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