根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條規定，現將蓬江區杜阮鎮“10·30”機械傷害一般傷亡事故情況公開如下：

    一、事故發生時間：2020年10月30日上午10時左右

    二、事故發生地點：江門市杜阮鎮瑤村工業區B區1號廠房

    三、事故發生單位：江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部

    四、事故類別：機械傷害

    五、事故傷亡人員情況：

    六、事故直接經濟損失：約100萬元

    七、事故基本情況：

   （一）事故發生單位的基本情況

    江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部位于江門市杜阮鎮瑤村工業區B區1號廠房，法定代表人李偉勁，經營范圍是挑揀、保鮮、批發、零售：水產品。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動) 。工商注冊號：440703600087957。員工10名。

江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部目前實際開展的業務是水產品加工。

水產加工流程：保鮮蝦通過人工剝出蝦仁→蝦仁清洗干凈后放入方形盤→將裝有蝦仁的方形盤放入平板凍結器凍結→將凍結成方形規格的蝦仁封裝打包→放入冷庫冷藏

    （二）平板凍結器的基本情況和操作流程

    1.平板凍結器的工作原理：首先將備凍品放入平板凍結器內，并將平板放下來，關門并啟動機器，此時制冷系統開始工作，該系統采用氟利昂作為制冷劑，氟利昂在蒸發器里由低壓液體汽化為氣體，吸收平板凍結器內的熱量，使平板凍結器內溫度降低，變成氣態的氟利昂被壓縮機吸入，靠壓縮機做功把它壓縮成高溫高壓的氣體，再排入冷凝器。在冷凝器中氟利昂不斷向周圍空間發熱，逐步凝結成液體，這些高壓液體必須流經毛細管，節流降壓才能緩慢流入蒸發器，維持在蒸發器里繼續不斷地汽化，吸熱降溫。就這樣，平板凍結器利用電能做功，借助制冷劑氟利昂的物態變化，把空間內蒸發器周圍的熱量搬送到冷凝器里去放出，如此周而復始不斷地循環，以達到制冷目的（如圖一、圖二）。

    圖一：事故發生平板凍結器的背面（事故發生位置）

    圖二：事故發生平板凍結器的正面

    2.平板凍結器的操作流程：先把海產品放入方形空盤，加入少許水，把方形盤放在托盤上，然后在平板凍結器的前面把托盤放進凍結器里面，然后把平板放下來，關上門進行凍結，待4-5個小時后，凍結完成，將門打開，把平板升上去，取出凍結完成的磚狀海產品，重復這個操作（如圖三、圖四）。

    圖三：方形盤放進平板凍結器前

    圖四：方形盤放進平板凍結器后

    3.平板凍結器最頂層板連接液壓升降的方格空間，原設計不用于擺放或凍結物品的功能（如圖五）。

    圖五：平板凍結器最頂層平板的原設計狀態

    八、事故發生經過及救援情況

   （一）事故發生經過

    2020年10月30日早上，按照購銷部的排工，黃玲飛、陸先飛、王作志、王作志的老婆及另外兩名工友在廠房內作業，其中女工負責冰鮮蝦仁排盤，男工負責把女工排好的托盤推到平板凍結器進行排序疊設，而王作志日常工作主要就是負責把排好的托盤推到平板凍結器里面以及操作平板凍結器。上午10時左右，負責排盤的工作人員突然聽到王作志大叫“救命”，隨后發現王作志頭部被平板凍結器夾住，陸先飛立即把平板凍結器的升降件上升開關扭停，然后啟動升降件下降開關按鈕，王作志順勢整個人癱倒在地上，頭部出現流血。購銷部管理人員趙世睦立馬讓員工撥打110報警并向120求救，在得知120救護車無法短時間內趕到之后，趙世睦馬上開車送王作志到杜阮鎮衛生院救治。在進入手術室大概10分鐘后，當班醫務人員宣布對王作志搶救無效死亡。

   （二）事故應急救援處置情況

接到事故報告后，區、鎮兩級政府、區應急局、杜阮鎮應急辦、杜阮鎮派出所、杜阮鎮人社所等有關領導相繼趕赴現場，勘察并組織調查處置工作。同時，區應急局責令江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部立即停止廠房內的生產作業，做好廠房周邊安全警戒；立即對該購銷部所有生產區域進行全面的安全隱患排查，以防止重復及其它安全事故的發生。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

    九、事故原因及性質

  （一）直接原因

    1. 家利水產食品購銷部違背平板凍結器原設計的功能應用，貪圖平板凍結器最頂層板連接液壓升降件方格的使用空間，用作蝦仁凍結物的方形盤擺放。

    2.員工王作志崗位操作不規范，在啟動平板凍結器液壓上升開關后，冒險探身撥弄平板凍結器頂層連接液壓升降件的方格空間內盛裝蝦仁的方形盤時，被上升的平板卡夾在平板與設備內部頂端而形成的機械擠壓傷害（如圖六）。

    圖六：事故發生時，平板凍結器最頂層平板擺放方形盤的狀態（盤內裝有蝦仁）

   （二）間接原因

    1. 企業安全主體責任意識薄弱，機器操作安全管理制度不健全，生產安全崗位責任不明晰。

    2. 企業對車間操作崗位及機械設備的安全缺乏有效的管控，沒有制定崗位設備的安全操作規程；對平板凍結器最頂層板連接液壓升降件方格空間使用的安全可靠性預估不足，未能及時排查發現或修正連接液壓因升降件方格空間內擺放方形盤凍結蝦仁的隱患；未能排查發現員工冒險作業的行為習慣。

    3. 操作者的安全意識淡薄，操作不規范，體現出企業缺乏對員工必要的安全教育培訓。

  （三）事故性質

    經調查認定，蓬江區杜阮鎮“10·30”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

    十、對事故責任單位的處理意見

    根據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，經事故調查組調查分析，建議對事故相關責任單位和個人作如下處理：

    1.王作志安全意識淡薄，缺乏對工作崗位安全風險和安全條件的認識，在不確保安全的前提下，冒險探身進入平板凍結器內撥弄盛裝蝦仁方形盤時，被上升的平板凍結器夾壓頭部，是導致“10·30”事故發生的直接原因，對事故負有直接責任。鑒于王作志在事故中死亡，建議免于追究其責任。

    2.江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部安全管理制度上的不完善和車間機械設備使用、員工安全教育培訓、隱患排查治理等生產安全運行缺乏有效管控。安全生產主體責任落實不到位，是導致“10·30”事故發生的主要原因，對事故負有主要責任。建議江門市蓬江區應急管理局根據安全生產相關法律法規對江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部的行為進行處罰。

    3. 江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部主要負責人李偉勁，作為企業主要負責人，安全意識薄弱，未按照安全生產責任制的規定落實生產安全的各項工作，未嚴格履行主要負責人的法定管理職責，是導致“10·30”事故發生的重要原因，對事故負有領導責任。建議江門市蓬江區應急管理局根據安全生產相關法律法規對江門市蓬江區杜阮家利水產食品購銷部主要負責人李偉勁的行為進行處罰。